Hedelmöityshoitojen kehittyminen vähentää kaksosraskauksien määrää

07.06.2024

Kaksosraskauksien määrä nousi voimakkaasti 1990-luvulla hedelmöityshoitojen yleistymisen myötä. 2000-luvulla havahduttiin kaksosraskauksien määrän kasvun aiheuttamiin haasteisiin ja siirryttiin yhden alkion käyttöön alkionsiirroissa. Mutta milloin kahden alkion siirto on perusteltua?

Maailman ensimmäinen hedelmöityshoidoilla alkunsa saanut lapsi syntyi vuonna 1978. Tämän jälkeen maailmassa on syntynyt yli 9 miljoonaa lasta hedelmällisyyshoitojen avulla. Hoidot ovat vuosikymmenten kuluessa tuoneet suurta helpotusta miljoonien pariskuntien elämään, joilla on ollut vaikeuksia saada lasta.

Hedelmöittymistuloksen varmistamiseksi hoidoissa käytettiin alussa useita kahden päivän ikäisiä alkioita. Tämä kasvatti monikkoraskauksien määrää. Monikkosynnytysten määrä oli korkeimmillaan 1990 -ja 2000-lukujen vaihteessa.

Alkuhuumasta riskien tunnistamiseen

Pian alettiinkin puhua usean alkion siirtoon liittyvistä riskeistä. Nykykäsityksen mukaan monikkoraskaus on riskiraskaus. Se on yhteydessä ennenaikaiseen synnytykseen, alhaiseen syntymäpainoon sekä lievästi CP-vammaan ja muihin neurologisiin häiriöihin ja raskauden aikaisiin sikiömenetyksiin. Vaikka ongelmaraskauksien osuudet kaikista monikkoraskauksista eivät ole korkeita, ovat ne kuitenkin selvästi korkeampia kuin yhden lapsen raskauksissa.

Erityisesti Pohjoismaissa hedelmöityshoidoissa siirrettävien alkioiden määrä on rajattu nykyään korkeintaan kahteen, usein vain yhteen riskien minimoimiseksi. Noin 25 % kahden alkion siirroista alkunsa saaneita raskauksista johtaa kaksosraskauteen. Koska nykyään keskimäärin 1–6 % kaikista syntyvistä lapsista on saanut alkunsa hedelmöityshoidoissa, ovat hedelmöitymishoitojen kautta alkunsa saaneet kaksosraskaudet myös merkittävä yhteiskunnallinen haaste niiden aiheuttamien riskien vuoksi.

Monilta klinikoilta puuttui pitkään ja osittain vieläkin tehokas menetelmä päättää, milloin alkioita tulisi siirtää vain yksi ja milloin hedelmöitystuloksen varmistamiseksi alkioita kannattaisi siirtää kaksi.

Kahdesta päivästä viiteen päivään

Usean alkion siirto on perinteisesti tapahtunut kahden päivän vanhoilla alkioilla. Kun hoidoissa siirryttiin käyttämään vain yhtä siirrettävää alkiota, tarkoitti se yleensä myös alkion kasvattamista viiden päivän ikäiseksi blastokystiksi ennen siirtoa. Viiden päivän ikäisistä alkioista oli helpompi valita ne, jotka olivat kehittyneet parhaiten ja tulisivat todennäköisesti johtamaan raskauteen.

Blastokystivaiheessa tehtäviin alkionsiirtoihin liittyy kuitenkin muutamia haasteita. Sen on todettu olevan lievästi yhteydessä ennenaikaiseen synnytykseen sekä suurikokoisina syntyviin vauvoihin. Myös geneettisten muutosten ja siitä johtuvien raskauden keskeytymisten on todettu olevan hiukan yleisempiä blastokystisiirroissa. Blastokystin tiedetään myös olevan hiukan herkempiä jakautumaan kahdeksi, mikä tässä tapauksissa johtaa identtisten kaksosten syntymään.

Koska molemmissa menetelmissä on omat etunsa ja haasteensa, on tarve tehokkaalle optimointimenetelmälle ollut suuri.

Monilla hedelmöityshoitoihin hakeutuneilla pariskunnilla alkioiden laatu on heikentynyt joko munasolun tai siittiön ongelmien vuoksi. Päätös yhden tai kahden alkion välillä ei ole kovin helppo etenkin, jos taustalla useita hedelmöitysyrityksiä, jotka eivät ole johtaneet raskauteen tai jos äidin ikä on optimaalista korkeampi tai jos äidin munasarjat reagoivat heikosti hormonistimulaatioon.  Tarvitaan siis tehokas keino tehdä päätös niin, että onnistuneen raskauden todennäköisyys olisi mahdollisimman korkea, mutta kaksosraskauden todennäköisyys olisi mahdollisimman matala.

Avuksi ennustemalli

Uppsalassa toimivan Carl Von Linné klinikan lääkärit julkaisivat vuonna 2019 yhdessä Uppsalan yliopiston kanssa ennustemalliin perustuvan menetelmän, jonka avulla hedelmöitysklinikat voivat päättää, siirretäänkö hedelmöityshoidoissa yksi vai kaksi hedelmöittynyttä munasolua.

Yhden munasolun siirron lopputuleman ennustemallissa on neljä muuttujaa, joiden perusteella sekä kaksosten todennäköisyys että onnistuneen raskauden todennäköisyys lasketaan: äidin ikä, hedelmöittyneen munasolun laatu, parin hedelmöityshoitojen historia sekä äidin munasarjojen reagointi hormonistimulaatioon (FSH). Kahden hedelmöittyneen munasolun siirron ennustemallissa on samat muuttujat kuin yhden, mutta mallissa on lisäksi siirrettävien alkioiden laatuluokituksen välinen ero.

Ennustemallissa käytetty hedelmöittyneen munasolun laatuluokitusmenetelmä, eli niin sanottu IMC (integrated morphology cleavage) kehitettiin vuonna 2006 Uppsalan yliopiston, Italialaisen Turinin yliopiston ja Carl Von Linné klinikan yhteistyönä. IMC-luokitukseen vaikuttaa viisi tekijää: 1. Alkiossa olevien solujen lukumäärä, 2. Solujakautumisen symmetria (tavoitteena symmetrisempi), 3. Tumallisten solujen osuus (kussakin solussa tulee olla tuma), 4. Alkion sisällä olevan ”roskan” osuus (vähempi parempi) sekä 5. Solunjakautumisnopeus.

Malli osoittautui tehokkaaksi

Mallin käyttöönotto vähensi kahden alkion käyttöä noin 60 %. Näin suuri vähennys kahden alkion siirroissa olisi pitänyt heikentää hedelmöitystuloksia, mutta niin ei käynyt.  Ennustemallia käyttämällä klinikka pystyi siis aikaisempaa paremmin arvioimaan, milloin on hyvä mahdollisuus saavuttaa raskaus yhdelläkin alkiolla ja milloin taas kannattaa käyttää kahta.

Muutoksella oli kuitenkin suuri vaikutus kaksosraskauksien osuuteen. Se putosi 25,2 prosentista 3,8 prosenttiin. Se toi mukanaan myös useita muita positiivisia vaikutuksia: keisarileikkausten määrä väheni, pienikokoisena syntyneiden vauvojen osuus putosi alle puoleen ja keskimääräinen syntymäpaino nousi hiukan.

Hedelmöityshoitojen kehityksellä on vuosikymmenten aikana ollut suuri vaikutus maailman kaksosten määrään. Aluksi se kasvatti epäidenttisten kaksosten määrää. Sittemmin yhden alkion käyttöön siirtyminen laski epäidenttisten kaksosten määrää, mutta toisaalta lievästi nosti identtisten kaksosten todennäköisyyttä. Tässä artikkelissa kuvattu menetelmä pudottaa edelleen sekä epäidenttisten että identtisten kaksosten osuutta. Voidaan sanoa, että hedelmöityshoitojen menetelmäkehitys palauttaa kaksosten määrän vähitellen sille tasolle, millä se ennen hoitojen aikakautta oli.

TEKSTI

Jussi Peura

Lähteet:
Katarina Kebbon Vaegter Lars, Johanna Tilly, Nermin Hadziosmanovic,  Thomas Brodin, Jan Holte 2019. Construction and validation of a prediction model to minimize twin rates at preserved high live birth rates after IVF. Reprod Biomed Online 2019 Jan;38(1):22-29. doi:10.1016/j.rbmo.2018.09.020.Epub 2018 Nov 14.

J. Holte, L.Berglund, K.Milton, C.Garello, G.Gennarelli, A.Revelli and T.Bergh. 2007. Construction of an evidence-based integrated morphology cleavage embryo score for implantation potential of embryos scored and transferred on day 2 after oocyte retrieval. Human Reproduction Vol.22, No.2 pp. 548–557, 2007. Advance Access publication November 9, 2006. doi:10.1093/humrep/del403

Artikkeli on julkaistu Monikkoperheet-lehdessä 3/2023.